Ако се интересувате от нашата програма за делфинотерапия, моля попълнете бланката по-долу и изпратете на ivan_stoyanov @ bestfellows.com. Освен това, моля да ни изпратите и снимка на пациента. Ако нашият лекар се нуждае от болничните или лекарските доклади и анамнези за допълнителна информация, за да реши за делфинотерапията според болестта, може да ги изискаме по-късно.

* Задължително:

Трите имена
Държава
Вашата възраст
Вашият e-mail адрес
Адрес
Телефон
Факс
Език
Предпочитан начин за комуникация:
e-mail
факс
поща
Брой придружаващи лица:
1          2           3           4           5
Други деца ще пътуват ли?
да                    не
Ако „да”, колко?
1           2           3           4
Техните рождени дати (ден/месец/година)
Кога планирате да се присъедините към терапевтичната програма?

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Трите имена
Пол                       мъжки/женски
Място и дата на раждане
Майчин език на пациента
тегло в килограми                    височина в сантиметри
Попълнете името и адреса, телефон/факс, e-mail на лекаря/специалиста на пациента
Дата на последната медицинска диагноза и анамнеза (моля, изпратете ги и двете на горепосочения e-mail)

НЯКАКВИ СПЕЦИАЛНИ ИЗИСКВАНИЯ И ПОТРЕБНОСТИ?

Дата на запитването

ВЪПРОСИ

1. Диагнозата на пациента и причините за неговото/нейното увреждане?
1.1. Развитие на увреждането. Има ли епилепсия?
да не
(Ако няма епилепсия, продължете с въпрос 2)
В случай на епилепсия:
1.a. Международен код на епилепсията
1.b. На каква възраст е започнала епилепсията?
1.c. Какво е причинило епилепсията?
1.d. Каква е причината за епилепсията сега?
Обстоятелства/физическа активност/емоции/климат и прочие
1.e. Има ли някакви сведения за епилепсия в семейството/рода?
1.f. Моля опишете симптомите на епилепсията.
1.g. Колко често се случва епилепсията?
Ежедневно/ежеседмично/ежемесечно/ежегодно
1.h. Колко дълго продължават пристъпите?
1.i. Пациентът в съзнание ли е по време на пристъпите?
1.j. Какви са по-нататъшните отрицателни симптоми, които съпровождат пристъпа по времетраенето му и след това?
1.k. Какво е направлението на изследването?
няма разлика                      по-добро                      по-лошо
1.l. Моля, опишете лечението.
1.m. Родителите способни ли са да осигурят незабавно лечение?
1. n. Какъв друг вид помощ трябва незабавно да бъде осигурена?

2. Пациентът нуждае ли се от инвалидна количка/специална помощ?
2.a. Може ли пациентът, въпреки че използва инвалидна количка, да върви или да изкачи няколко стъпала, макар и с чужда помощ?
3. Необходима ли е специална храна?
да                       не
3.a. Ако „да”, какъв вид?
4. Пациентът страхува ли се от морската вода?
5. Пациентът обича ли животните?
да                       не
5.a. Какви животни обича?
6. Пациентът има ли опит във водата?
да                       не
7. Пациентът може ли да плува?
да да, с пояси на ръцете не
8. Пациентът може ли да чува?
да                       не
9. Пациентът може ли да вижда?
да                       не
10. Пациентът носи ли очила?
да                       не
10.a. Ако „да”, колко диоптъра?
11. Минали заболявания (през последните три години)
12. Пациентът на лекарствена терапия ли е?
да                       не
12.a. Ако „да”, каква (подробности за дозата)?
13. Пациентът бил ли е подложен на операция?
да                       не
13.a. Ако „да”, моля уточнете причината, вида и датата на операцията с точно описание
13.b. Курс и продължителност на възстановяването
13.c. Представени ли са някакви противопоказания?
да                       не
13.c.1. Ако „да”, какъв вид?
14. Провеждани ли са с пациента специални терапии? Провеждани ли са въобще някакви терапии?
15. Настоящо умствено и физическо състояние?
16. Може ли пациентът да си държи главата вдигната?
да                       не
17. Пациентът може ли да върви?
да                     да, с чужда помощ                               не
17.a. При ограничени възможности, например колко метра може да извърви или колко стълби да изкачи?
18. Пациентът може ли да си протяга ръцете и да хваща различни предмети?
да                       не

СОЦИАЛНО/ЕМОЦИОНАЛНО

19. Пациентът може ли да осъществи и да поддържа визуален контакт?
да                       не
20. Пациентът взаимодейства ли си с други хора?
21. Пациентът изпитва ли безпокойство, когато е отделен от родителите си?
22. Пациентът приспособява ли се към промените в околната среда?

ПОВЕДЕНИЕ

23. Пациентът агресивен ли е към околните?
да                       не
24. Пациентът проявява ли самонараняващо се поведение (драскане, хапане, удряне на главата и т. н.?
да                       не
24.а. Ако „да”, каква форма?
25. Пациентът проявява ли внезапно раздразнение?
да                       не
25.а. Ако „да”, как се проявява?

ЕЗИК

26. Пациентът може ли да бърбори и да произнася думи (или само звуци)?
да                       не
27. Пациентът може ли да общува речево?
да                       не
28. Пациентът отговаря ли на името си?
да                       не
29. Пациентът може ли да изпълнява прости команди и инструкции (напр. ела тук, иди там, седни и др.)?
да                       не
30. Пациентът осъзнава ли околната среда?
да                       не
31. Пациентът реагира или е чувствителен на слънце, на топлина или на студ?
да                       не
31.а. Ако „да”, опишете реакциите.
32. Какво очаквате от делфинотерапията?

Задължителна декларация

С настоящото освобождавате Onmega Consulting Ltd Health Tourism, служителите, подизпълнителите и екипа на делфинариума от всякаква отговорност, това включва нараняване, странични ефекти, следващи наранявания и други подобни като резултат от отношението на пациента с делфините и всички свързани дейности.

Вие декларирате, че ако нещо от горното се случи по време на или като резултат от състоялата се терапията, никакви правни действия нама да бъдат предприети срещу Onmega Consulting Ltd Health Tourism, терапевтите, подизпълнителите и екипа на делфинариума. Участието в терапията е доброволно и е изцяло на ваша отговорност.

Свидетелство за пътуване

Медицинското свидетелство се изисква, като с това се заявява, че пациентът е годен да пътува със самолет до Турция и че пациентът е медицински годен да участва в делфинотерапия.

Задължения

Изпращайки вашите данни за обработване с намерението да кандидатствате за терапията, вие по никакъв начин не сте задължени и никакви такси няма да бъдат включени допълнително. Това е част от нашата услуга и има отношение към нашата оферта за терапия и е напълно безплатна и не включва никакви задължения.

Изпращайки вашата форма за кандидатстване, вие автоматично потвърждавате представените данни. Вие също се съгласявате с правилата, задължителната декларация и уставът относно медицинските сертификати. Моля уверете се, че представените от вас данни са съвсем точни и са дадени със съгласието на пациента или на човека, отговорен за пациента. Освен това вие давате съгласието си нашите служители и терапевти да боравят с предоставената информация и документи.

Вашите данни са защитени, съгласно немските закони.

Изпращайки форма за кандидатстване, вие потвърждавате, че приемате горните условия и всички предоставени данни са верни.

Потвърждавам и приемам гореизложеното.
Да

Изпратете на ivan_stoyanov @ bestfellows.com